 Hiermit melde ich mich als Mitglied bei der Bürgergemeinschaft Nordweststadt e.V. an. Ich verpflichte mich, einen Jahresbeitrag von ______ Euro zu bezahlen. Name:  Vorname:
Geboren am: Geburtstag veröffentlichen: ja oder nein ?
Eintritt zum: Beruf:
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von Forderungen durch Lastschrift Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund, evtl. Betragsbegrenzung) bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Bank: BLZ:
Kontoinhaber: Ktnr.:
Karlsruhe, den Unterschrift:
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